近日，中國保監(jiān)會審查通過并發(fā)布了《醫(yī)保數(shù)據(jù)交換規(guī)范》。這一規(guī)范由中國平安牽頭組織編寫，歷時三年完成，旨在實現(xiàn)保險業(yè)與醫(yī)療行業(yè)之間的信息交換與共享。規(guī)范的推出，是支持中國商業(yè)健康險發(fā)展的關鍵技術，并將成為我國保險行業(yè)標準體系框架的重要組成部分，有力提升我國保險行業(yè)的整體運營水平和信息化水平。
實現(xiàn)信息聯(lián)網 就醫(yī)理賠一站式服務
作為中國多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分，商業(yè)健康保險公司目前的業(yè)務處理模式仍以傳統(tǒng)紙質賬單為主，不僅運營成本較高，風險管理能力也很有限，發(fā)展遠落后于市場需求。一方面，患者常有“看病難、看病貴、報銷難”的抱怨，另一方面，商業(yè)健康險公司則因不能介入客戶的醫(yī)療管理過程而無法控制醫(yī)療費用的不合理支出。商業(yè)健康保險運營的首要風險——醫(yī)療風險管控，一直因為醫(yī)、保信息資源無法共享而成為難題。而解決這一問題的關鍵恰恰在于打通保險機構和醫(yī)療機構、社保機構之間的醫(yī)保信息通道，徹底解除束縛商業(yè)健康保險發(fā)展的技術性和制度性障礙。
近年來，隨著保險行業(yè)和醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標準化建設工作的推進，醫(yī)保數(shù)據(jù)交換規(guī)范編制的條件逐漸成熟。伴隨新醫(yī)改和大病醫(yī)保工作的推進，社保機構與定點醫(yī)院之間的信息平臺已基本暢通，此番《醫(yī)保數(shù)據(jù)交換規(guī)范》正是在這種背景下應運而生的。有業(yè)內人士稱：“這絕非是系統(tǒng)間的簡單對接，而是保險公司與醫(yī)療機構、社保部門統(tǒng)一的標準化數(shù)據(jù)聯(lián)網。這將使今后保險公司承辦的大病醫(yī)保和商業(yè)醫(yī)療保險有望像社保一樣實現(xiàn)聯(lián)網實時結算，為參保者就醫(yī)理賠提供‘一站式’服務，也將促進商業(yè)健康保險發(fā)展大提速。”
據(jù)悉，伴隨規(guī)范的推出，商業(yè)保險機制還將為消費者提供有效的事前健康“干預”手段，將傳統(tǒng)壽險公司在健康保險中的事后理賠服務模式，轉變?yōu)樵\療前的健康教育、健康管理服務和診療過程中的就醫(yī)服務、直接結算服務，以及診療過程后的康復、健康管理服務，形成一整套完善的健康保險服務體系。
借鑒國際成熟經驗 立足本土業(yè)務特點
作為規(guī)范編寫的牽頭人和主要推動者，中國平安長期致力于推動健康險的發(fā)展，并努力建立中國健康險發(fā)展的電子化運營模式，引領行業(yè)進入快速發(fā)展軌道。平安健康險相關負責人介紹說：“健康險的本地化屬性非常高，需在中國本土的業(yè)務環(huán)境下運營，因此在本規(guī)范編制過程中，我們既著眼于國際健康險管理理念，借鑒其他國家的成熟經驗；更立足本土業(yè)務特點，尊重業(yè)務既有的經營管理習慣，充分考慮業(yè)務未來擴展性，力求使《規(guī)范》既滿足于保險業(yè)內部業(yè)務發(fā)展管理需求，又全面考慮與醫(yī)療機構和社保部門等相關標準的兼容性。”
據(jù)悉，《規(guī)范》借鑒了國際最先進的管理式醫(yī)療理念，在滿足聯(lián)網結算的基礎上，著力于提升健康險管理水平，從醫(yī)療網絡管理、健康險數(shù)據(jù)挖掘、健康管理、產品設計等需求通盤考慮，進一步滿足數(shù)據(jù)深度挖掘需求，以滿足未來健康險發(fā)展和管理需要。平安相關負責人表示，隨著《規(guī)范》的發(fā)布，中國平安將會繼續(xù)踐行市場領跑者的社會責任，努力推動標準的實施，為行業(yè)發(fā)展做出積極的貢獻。
