近日，2013年度深圳金融創(chuàng)新獎揭曉，由平安集團牽頭實施、歷經(jīng)三年完成的《醫(yī)保數(shù)據(jù)交換規(guī)范》從154個申報項目中脫穎而出，榮膺深圳市金融創(chuàng)新獎一等獎。2012年該項交換規(guī)范由保監(jiān)會發(fā)布成為金融行業(yè)標準，實現(xiàn)了保險業(yè)與醫(yī)療行業(yè)之間信息的有效交換與共享，為商業(yè)健康保險未來的發(fā)展注入全新動力。
據(jù)介紹，該標準作為保險行業(yè)貫徹新醫(yī)改的關(guān)鍵技術(shù)攻關(guān)項目，既借鑒了國際最先進的管理式醫(yī)療理念，更融匯本土業(yè)務(wù)特點，在立足商業(yè)保險業(yè)務(wù)管理發(fā)展需求的基礎(chǔ)上，全面考慮與醫(yī)療機構(gòu)和社保部門等相關(guān)標準的兼容性。按照綜合、成套、協(xié)調(diào)的綜合標準化原則和思路，以整體效益最佳為目標，創(chuàng)建我國首套醫(yī)療保險信息交換的標準體系，并充分引進國際國內(nèi)最先進的標準化成果，自主創(chuàng)新建立了10個交易標準、3個術(shù)語標準、19個分類標準和2個單證標準，產(chǎn)品線全面且系統(tǒng)化，協(xié)調(diào)統(tǒng)一，實現(xiàn)了對醫(yī)保的核保、診療預(yù)約、預(yù)授權(quán)、理賠、結(jié)算、對賬、分析決策等全過程支撐。
平安人壽從2013年開始已將《醫(yī)保數(shù)據(jù)交換規(guī)范》逐步應(yīng)用于理賠業(yè)務(wù)中。自2013年3月起，由平安人壽牽頭在廈門搭建的醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)，已在10家平安定點醫(yī)院上線。2013年全年共發(fā)起交易理賠案件數(shù)3343件，成功導(dǎo)入電子病歷和臨床診斷的案件數(shù)951件，占比28.5%。其中第四季度總發(fā)起交易案件數(shù)1305件，成功導(dǎo)入案件數(shù)473件，占比為36.3%，較年中時的13%，提升280%，有效推動了醫(yī)療險案件臨床診斷、電子病歷信息的自動導(dǎo)入，節(jié)省錄入成本，大幅提升業(yè)務(wù)時效，節(jié)省錄入成本，為客戶帶來實實在在的好處。此外醫(yī)保信息的直接對接也大大提高保險公司風(fēng)險管理能力，為平安人壽理賠營運分析提供了可靠的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，并帶動產(chǎn)品、系統(tǒng)設(shè)計優(yōu)化。
依據(jù)ISO標準效益模型進行保守估算，實施本項目能降低90%理賠成本，提升理賠50%時效，提升自動化核保率、理賠率及調(diào)檔率40%-80%，減低醫(yī)療欺詐、浪費、濫用發(fā)生率20%，提升墊付資金周轉(zhuǎn)率50-80%。
未來，《醫(yī)保數(shù)據(jù)交換規(guī)范》除進一步在縮短客戶理賠時效、減少客戶理賠成本、控制公司賠付風(fēng)險方面發(fā)揮有益作用外,隨著不斷推廣和深入實踐，還將助力實現(xiàn)客戶的健康管理，協(xié)助客戶管理疾病的發(fā)生或發(fā)展，降低疾病概率和醫(yī)療支出，進而降低醫(yī)療保險賠付成本。同時，該規(guī)范還將有助于平安人壽與醫(yī)院對接結(jié)算直接理賠舉措的實施，從而為客戶提供更加簡單便捷、友善安心的服務(wù)體驗。
